Perimenopauza i menopauza bez tabu – wywiad z dr. n. med. Rafałem Kuźlikiem

Menopauza vs perimenopauza – jak lekarz rozróżnia te etapy w praktyce?

Redakcja: Jak w codziennej praktyce lekarskiej odróżnia Pan perimenopauzę od menopauzy? Po jakich objawach pacjentki najczęściej same zaczynają rozumieć, że to już nie „gorszy tydzień”, tylko zmiana hormonalna?

Dr n. med. Rafał Kuźlik: W praktyce lekarz bardzo często rozpoznaje perimenopauzę i menopauzę klinicznie, czyli na podstawie wieku, objawów i zmian cyklu, a nie od razu na podstawie badań hormonalnych. U kobiet po 45. roku życia rozpoznanie zwykle opiera się na wywiadzie: czy miesiączki stały się rzadsze, gęstsze, bardziej obfite albo skąpe, czy pojawiły się uderzenia gorąca, nocne poty, gorszy sen, mgła mózgowa, drażliwość, wahania nastroju, spadek libido, suchość pochwy czy kołatania serca.

Perimenopauza to okres przejściowy, kiedy jajniki jeszcze pracują, ale już niestabilnie. Najbardziej charakterystyczne są wtedy zmiany cyklu: miesiączki przestają być przewidywalne, mogą się skracać lub wydłużać odstępy między nimi, pojawiają się cykle bezowulacyjne, plamienia, a do tego objawy naczynioruchowe i psychiczne.

Menopauza to nie „etap objawów”, tylko konkretne rozpoznanie retrospektywne: 12 kolejnych miesięcy bez miesiączki, jeśli nie ma innej przyczyny tego stanu.

Pacjentki najczęściej orientują się, że to nie jest już tylko „gorszy tydzień”, gdy objawy zaczynają się powtarzać falami przez miesiące i układają się w typowy wzorzec hormonalny: nagłe wybudzenia między 2 a 4 nad ranem, uczucie gorąca „od środka”, nocne poty, narastająca nietolerancja stresu, większa reaktywność emocjonalna, pogorszenie koncentracji, zmiany libido i rozchwianie cyklu. Często to właśnie zmienność jest najbardziej myląca – jednego miesiąca objawy są bardzo silne, kolejnego dużo słabsze – ale to nadal może być perimenopauza, bo ten okres z definicji jest niestabilny hormonalnie.

W codziennej praktyce lekarz myśli nie tylko: „czy to perimenopauza?”, ale też: czy coś innego nie udaje perimenopauzy. Objawy podobne mogą dawać m.in. choroby tarczycy, anemia, depresja, zaburzenia lękowe, zaburzenia snu, hiperprolaktynemia, działania niepożądane leków czy rzadziej zaburzenia nadnerczy. Dlatego dobrze zebrany wywiad jest ważniejszy niż pojedynczy „wynik hormonu”.

Diagnostyka – kiedy wystarcza wywiad i wiek, a kiedy warto zrobić badania?

Redakcja: Wokół diagnostyki menopauzy i perimenopauzy narosło sporo mitów. Kiedy wystarcza wywiad i wiek pacjentki, a kiedy warto jednak wykonać badania? Jakie z nich naprawdę mają sens przy objawach okołomenopauzalnych?

Dr n. med. Rafał Kuźlik: Najważniejsza zasada jest prosta: u kobiety po 45. roku życia z typowymi objawami i zmianami cyklu zwykle nie trzeba rutynowo oznaczać FSH, estradiolu czy LH, żeby rozpoznać perimenopauzę lub menopauzę. Rozpoznanie zwykle da się oprzeć na wieku, objawach i zmianach miesiączkowania.

Kiedy badania mają sens? Przede wszystkim wtedy, gdy obraz nie jest typowy albo trzeba wykluczyć inną przyczynę objawów. Dotyczy to szczególnie kobiet między 40. a 45. rokiem życia z objawami menopauzalnymi oraz kobiet przed 40. rokiem życia, gdy trzeba rozważyć przedwczesną niewydolność jajników. W tych sytuacjach FSH może być pomocne, ale nie powinno się go interpretować w oderwaniu od obrazu klinicznego.

W praktyce przy objawach okołomenopauzalnych lekarz częściej zleca badania nie po to, by „potwierdzić menopauzę”, ale by sprawdzić, czy nie ma innych przyczyn pogorszenia samopoczucia. Najczęściej sens mają: morfologia przy zmęczeniu i obfitych miesiączkach, TSH przy kołataniu serca, lęku, bezsenności, zmianie masy ciała czy nietolerancji ciepła lub zimna, czasem ferrytyna i żelazo, glukoza lub HbA1c, lipidogram, próby wątrobowe, kreatynina – zależnie od objawów i planowanego leczenia. To już jest diagnostyka różnicowa i ocena ryzyka, a nie sam „test na menopauzę”.

Gdy problemem są nieprawidłowe krwawienia, diagnostyka idzie innym torem. Wtedy ważniejsze od hormonów bywają badanie ginekologiczne, USG przezpochwowe, a czasem biopsja endometrium lub histeroskopia, bo trzeba odpowiedzieć na pytanie, czy krwawienia są jeszcze związane z niestabilnymi cyklami, czy wymagają pilnego wykluczenia polipa, mięśniaka, przerostu endometrium albo nowotworu.

Warto też pamiętać, że domowe testy FSH i jednorazowe prywatne „panele hormonalne menopauzy” są często przeceniane. FSH w tym okresie potrafi bardzo się wahać, więc pojedynczy wynik bywa bardziej źródłem chaosu niż pomocy.

Jak zmieniają się hormony w perimenopauzie i menopauzie – i skąd biorą się objawy?

Redakcja: Pacjentki często słyszą, że „to hormony”, ale rzadko ktoś tłumaczy, co dokładnie dzieje się w organizmie. Jak zmieniają się hormony w perimenopauzie i menopauzie? Które zaczynają „wariować” jako pierwsze i jak przekłada się to na objawy?

Dr n. med. Rafał Kuźlik: Najwcześniej nie „znika estrogen”, tylko zaczyna chwiać się owulacja, a wraz z tym spada bardziej przewidywalna produkcja progesteronu. W praktyce oznacza to więcej cykli bezowulacyjnych, mniej stabilną drugą fazę cyklu, większą skłonność do plamień, skracania lub wydłużania cykli i objawów przypominających nasilony PMS. Z czasem dochodzą coraz bardziej nieregularne skoki i spadki estradiolu, aż w końcu jego poziom trwale się obniża. W odpowiedzi przysadka wydziela więcej FSH, ale w perimenopauzie ten wzrost także bywa falujący.

To właśnie ta niestabilność, a nie wyłącznie „niski estrogen”, daje najbardziej charakterystyczne objawy perimenopauzy. Gdy estrogen gwałtownie spada, podwzgórze staje się bardziej wrażliwe na drobne zmiany temperatury ciała, co sprzyja uderzeniom gorąca i nocnym potom. Zaburzenia snu wynikają nie tylko z samego niedoboru estrogenów, ale też z wybudzeń po epizodach naczynioruchowych, wahań nastroju i większej podatności na lęk.

Kołatania serca w tym okresie też są częste i nie zawsze oznaczają chorobę serca. Mogą być związane z wyrzutami adrenaliny towarzyszącymi uderzeniom gorąca, gorszym snem, lękiem, zmianami napięcia autonomicznego. Ale właśnie dlatego nie wolno wszystkiego z góry przypisywać hormonom – jeśli kołatania są nowe, nasilone, z omdleniami, bólem w klatce lub dusznością, trzeba je oceniać internistycznie lub kardiologicznie.

Jeśli chodzi o nastrój i „mgłę mózgową”, problem jest wieloczynnikowy. Estrogeny wpływają na neuroprzekaźniki, sen, reaktywność stresową i samopoczucie, więc ich rozchwianie może zwiększać drażliwość, labilność emocjonalną i trudności z koncentracją. Ale objawy psychiczne mogą się też na siebie nakładać z przeciążeniem życiowym, depresją, zaburzeniami lękowymi, niedoborem snu czy chorobami tarczycy. Dlatego dobry lekarz nie redukuje wszystkiego do zdania: „to tylko hormony”.

Cykl miesiączkowy w perimenopauzie może robić się krótszy, dłuższy, bardziej obfity, skąpy, z plamieniami albo z opuszczonymi miesiączkami. To może być fizjologiczne, ale tylko do pewnego momentu. Nieregularność jest typowa, natomiast bardzo obfite, przedłużające się lub pojawiające się po długiej przerwie krwawienia wymagają osobnej oceny, bo tutaj kończy się „fizjologia wieku”, a zaczyna diagnostyka nieprawidłowego krwawienia.

„Czerwone flagi” – czego absolutnie nie wolno bagatelizować?

Redakcja: Wiele kobiet przez długi czas próbuje przeczekać objawy, tłumacząc sobie, że „to pewnie menopauza”. Jakie sygnały alarmowe w tym okresie powinny naprawdę pilnie skłonić do konsultacji?

Dr n. med. Rafał Kuźlik: Najważniejsza czerwona flaga to krwawienie po menopauzie, czyli jakiekolwiek krwawienie, plamienie, różowa lub brunatna wydzielina po 12 miesiącach bez miesiączki. Nawet jeśli zdarzy się tylko raz i nie boli, wymaga kontaktu z ginekologiem. Choć przyczyny często są łagodne, trzeba wykluczyć m.in. patologię endometrium, w tym raka.

W perimenopauzie alarmujące są także bardzo obfite miesiączki, krwawienia z dużymi skrzepami, krwawienia trwające wyjątkowo długo, krwawienia pojawiające się bardzo często, po stosunku albo po długiej przerwie bez miesiączki. Takie sytuacje mogą prowadzić do niedokrwistości, ale też wymagać oceny w kierunku polipów, mięśniaków, przerostu endometrium czy zmian nowotworowych.

Nie wolno też bagatelizować silnego bólu miednicy, wyraźnego powiększenia obwodu brzucha, uczucia pełności, nagłego spadku masy ciała, przewlekłego osłabienia, duszności, omdleń, bólu w klatce piersiowej, jednostronnego obrzęku nogi, nowego silnego bólu głowy lub objawów neurologicznych. Część z tych objawów może być niezwiązana z menopauzą, ale właśnie dlatego wymagają pilnej diagnostyki, a nie tłumaczenia ich „okresem zmian hormonalnych”.

Do pilnej konsultacji skłania także gwałtowne pogorszenie nastroju, objawy depresji, napady lęku z bezsennością nie do opanowania, a tym bardziej myśli samobójcze. Menopauza może nasilać podatność na problemy psychiczne, ale nie wolno ich normalizować ani przeczekać bez wsparcia.

Jeśli pacjentka już stosuje HTZ lub MHT, osobną grupą czerwonych flag są objawy mogące sugerować powikłania zakrzepowo-zatorowe lub udarowe: ból i obrzęk łydki, nagła duszność, ból w klatce, nagłe zaburzenia mowy, widzenia, niedowład. To nie są „typowe skutki uboczne do obserwacji”, tylko powody do pilnej pomocy medycznej.

HTZ / MHT – kiedy się ją rozważa, jakie są realne korzyści, a jakie przeciwwskazania i ryzyka?

Redakcja: Terapia hormonalna budzi dziś ogromne emocje – jedne pacjentki bardzo się jej boją, inne widzą w niej rozwiązanie wszystkich problemów. Kiedy rzeczywiście rozważa się HTZ lub MHT? Jakie daje korzyści i o jakich ryzykach trzeba uczciwie powiedzieć?

Dr n. med. Rafał Kuźlik: MHT/HTZ jest najskuteczniejszym leczeniem objawów naczynioruchowych menopauzy, czyli uderzeń gorąca i nocnych potów. To nie slogan marketingowy, tylko zgodny wniosek wytycznych. Rozważa się ją przede wszystkim wtedy, gdy objawy są na tyle nasilone, że pogarszają sen, pracę, relacje, funkcjonowanie dzienne lub jakość życia. Ma też znaczenie w ochronie kości u części pacjentek, zwłaszcza gdy objawy menopauzalne współistnieją z podwyższonym ryzykiem utraty masy kostnej.

Realne korzyści z HTZ/MHT to przede wszystkim zmniejszenie uderzeń gorąca i nocnych potów, poprawa snu pośrednio związana z wygaszeniem objawów naczynioruchowych, poprawa jakości życia, a także korzystny wpływ na kości. MHT jest też skuteczna w leczeniu objawów układu moczowo-płciowego, choć przy dolegliwościach ograniczonych do pochwy i sromu często preferuje się leczenie miejscowe, a nie ogólnoustrojowe.

Kluczowa jest dziś indywidualizacja ryzyka, a nie proste straszenie HTZ. Korzyści i ryzyka zależą od wieku, czasu od menopauzy, wywiadu osobistego i rodzinnego, typu preparatu, drogi podania oraz tego, czy pacjentka ma macicę. U wielu zdrowych kobiet, które zaczynają terapię stosunkowo blisko menopauzy, bilans bywa korzystny, ale to musi być rozmowa konkretna, nie ideologiczna.

Najważniejsze przeciwwskazania do systemowej HTZ to m.in. rak piersi lub endometrium w wywiadzie, przebyty udar, zawał, zakrzepica lub epizody zakrzepowo-zatorowe oraz choroba wątroby. W praktyce znaczenie ma też niewyjaśnione krwawienie z dróg rodnych, bo zanim poda się hormony, trzeba wiedzieć, skąd bierze się krwawienie.

Jeśli chodzi o ryzyko, ważne jest rozróżnienie doustnej i przezskórnej drogi podania estrogenów. Ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej jest większe przy estrogenie doustnym, a transdermalny estrogen ma pod tym względem korzystniejszy profil. Dlatego u kobiet z wyższym ryzykiem zakrzepowym częściej rozważa się plastry lub żele zamiast tabletek.

Ważna zasada praktyczna: jeśli pacjentka ma macicę, sam estrogen nie wystarczy – trzeba dodać progestagen lub progesteron, aby chronić endometrium przed przerostem i rakiem. Sam estrogen systemowy bez osłony progesteronowej jest zarezerwowany dla kobiet po histerektomii.

W rozmowie z pacjentką uczciwie trzeba powiedzieć, że HTZ nie jest „eliksirem młodości” ani leczeniem wszystkiego. To terapia celowana głównie na objawy menopauzalne i czasem profil kostny. Nie powinna być wdrażana automatycznie „na wszelki wypadek”, ale też nie powinna być odruchowo demonizowana u każdej kobiety.

Na marginesie warto dodać, że pojawia się także szersza dostępność fezolinetantu, czyli leku niehormonalnego na uderzenia gorąca i nocne poty, co jest ważne dla kobiet, które nie mogą lub nie chcą stosować HTZ. To nie zastępuje HTZ, ale poszerza wachlarz leczenia.

Co z tego najważniejsze w praktyce?

Redakcja: Gdyby miał Pan zostawić pacjentkom kilka najważniejszych wskazówek, które naprawdę warto zapamiętać – co by to było?

Dr n. med. Rafał Kuźlik: Najbardziej użyteczne cztery zdania są takie: po 45. roku życia menopauzę i perimenopauzę zwykle rozpoznaje się z wywiadu, a nie z jednego wyniku FSH; nieregularne miesiączki mogą być fizjologiczne, ale krwawienia po menopauzie nigdy nie są „normalne”; objawy wynikają z niestabilności hormonów, zwłaszcza progesteronu i estradiolu; HTZ/MHT jest najskuteczniejsza na uderzenia gorąca, ale wymaga oceny przeciwwskazań i doboru do pacjentki.

Dr N. Med. Rafał Kuźlik

Dr N. Med. Rafał Kuźlik, Saskamed.pl

Specjalista ginekologii i położnictwa oraz ginekologii estetycznej z ponad 20 letnim doświadczeniem zawodowym. Opublikował wiele prac naukowych z zakresu ginekologii, jest autorem metody „One Cut Technique”, docenionej na Międzynarodowej Konferencji Ginekologii Plastycznej w Rzymie. Doktor R. Kuźlik jest jednym z najbardziej cenionych autorytetów i specjalistów w dziedzinie ginekologii w Polsce.