„Cichy zabójca” kobiet. Dlaczego rak jajnika tak często wykrywany jest za późno wyjaśnia A. Kałamacki – ginekolog onkologiczny

8 maja obchodzimy Dzień Świadomości Raka Jajnika. W Polsce jest to drugi, po raku trzonu macicy, najczęstszy nowotwór żeńskich narządów rodnych. Jak mówi lek. Andrzej Kałamacki – ginekolog onkologiczny, krakowskiej intima Clinic w przypadku tej choroby nie ma niestety pewnych metod profilaktyki.

fot.freepik

Wśród nowotworów jajnika wyróżniamy nowotwory nabłonkowe (ok. 80% przypadków) oraz nowotwory germinalne (25% zachorowań). Nowodwór jajnika nabłonkowy zaliczany jest do ośmiu najczęściej występujących nowotworów złośliwych u kobiet. Wśród Polek rak jajnika jest drugim najczęstszym nowotworem złośliwym narządu rodnego, po raku trzonu macicy. Stanowi on pierwszą przyczynę zgonów wśród wszystkich nowotworów ginekologicznych.

Jak mówi lek. Andrzej Kałamacki – ginekolog onkologiczny, krakowskiej intima Clinic rak jajnika rozpoznawany jest niestety zazwyczaj w zaawansowanym stadium

– w momencie zgłoszenia się do lekarza, jedynie u 19% kobiet choroba jest ograniczona miejscowo, a co najmniej w połowie przypadków wykrywa się przerzuty. W zaawansowanych stadiach klinicznych, rak jajnika jest chorobą wielonarządową, szerzącą się w otrzewnej. Drogą naczyń limfatycznych daje przerzuty do węzłów chłonnych, natomiast z krwi przerzutuje do wątroby, płuc, mózgu i kości – wyjaśnia lekarz.

Niestety nie ma skutecznej ścieżki profilaktycznej w przypadku raka jajnika. Jest on nazywany „cichym zabójcą”, ponieważ rozwija się praktycznie bezobjawowo, nie dając symptomów charakterystycznych dla wczesnych etapów rozwoju tej choroby.

Czynniki ryzyka i profilaktyka

Do głównych czynników ryzyka zachorowania na raka jajnika zalicza się:

• zaawansowany wiek – chorują kobiety głównie po 65 roku życia
• brak porodów (duża liczba przebytych owulacji)
• długotrwałą estrogenizację
• leczenie niepłodności
• wczesny wiek pierwszej miesiączki oraz późna menopauza
• HTM (Hormonalna Terapia Menopauzalna) stosowana powyżej 5 lat (dla typu endometroidalnego raka jajnika)
• endometrioza (raki low-grade LG, rak jasnokomórkowy, rak endometroidalny jajnika)
• nikotynizm (głównie typ surowiczy raka jajnika)
• zmniejszona podaż zielonych warzyw, dieta bogata w tłuszcze
• niska ekspresja receptorów estrogenowych typ Beta
• czynniki genetyczne (mutacja BRCA 1/2, mutacja ARID1A, PIK3CA, PTEM, p53, CCNE1 MMRd dla zespołu Lynch)

Z kolei do czynników protekcyjnych, powodujących ochronę przed zapadalnością na nowotwór jajnika zalicza się:

• dużą liczbę porodów (w tym porodów przedwczesnych)
• dużą liczbę poronień
• stosowanie dwuskładnikowych tabletek antykoncepcyjnych lub wkładek wewnątrzmacicznych
• laktację (dotyczy typu śluzowego i endometroidalnego jajnika)
• niesterydowe leki przeciwzapalne
• aktywność fizyczną
• dietę bogatą w witaminy D, A, karoten i retinoidy
• wysoka ekspresja receptora progesteronowego, który jest odpowiedzialny za apoptozę komórek z
• mutacją TP53

Jak mówi lek. Andrzeja Kałamacki na występowanie raka jajnika wpływają uwarunkowania genetyczne

– dokładnie mutacja genów BRCA1, BRCA2. – Aż10- 24% raków jajnika jest związanych z tą mutacja, podobnie jak 10-15 % raków piersi. Dlatego złoty standard postępowania polega na identyfikacji pacjentek obciążonych genetycznie – kluczową role odgrywa tutaj wywiad rodzinny (rodzinne występowanie raka piersi i lub jajnika).- BRCA 1 i 2 są to geny supresorowe (odpowiedzialne za apoptozę komórkową), dziedziczne (autosomalnie dominująco). W zdrowej komórce są odpowiedzialne za kontrolę cyklu komórkowego. Odpowiadają za liczbę podziałów komórkowych i blokują podziały dodatkowe.Jeżeli gen jest zmutowany to komórka dzieli się w sposób niekontrolowany, powstają patologiczne komórki potomne, które nie mogą być naprawione i nie mogą wejść w proces apoptozy (zaprogramowana śmierć komórki). Powstająca komórka potomna patologiczna jest nieśmiertelna i nabywa cechę niekontrolowanego podziału. Zjawisko to promuje proces nowotworowy – wyjaśnia lekarz Intima Clinic.

Częstość mutacji BRCA 1 to 57 %, a BRCA 2 – 49 %. Rak na bazie mutacji powstaje 10 lat wcześniej niż rak spontaniczny. Zachorowalność przypada w 51 roku życia dla mutacji BRCA 1 i 61 roku życia dla mutacji BRCA 2. Rozpoznanie choroby w przedbiegu mutacji przypada głownie po 40 roku życia.

Jak mówi lek. Andrzej Kałamacki raki z mutacją BRCA rokują lepiej niż raki sporadyczne.

– Charakteryzują się dobra odpowiedzą na leczenie platynami i inhibitorami PARP. Mutacja BRCA 2 rokuje lepiej w porównaniu do mutacji BRCA 1.

– W przypadku identyfikacji mutacji w genach BRCA 1 lub 2 u kobiet pomiędzy 35, a 45 rokiem życia po zakończeniu prokreacji, powinno być wdrożone postępowanie profilaktyczne, którego model opiera się na wykonaniu zabiegu małoinwazyjnego – laparoskopowego, polegającego na profilaktycznym usunięciu przydatków (jajniki i jajowody) z zachowaniem pełnej sterylności onkologicznej. W trakcie zabiegu pobierany jest również płyn lub popłuczyny z jamy otrzewnowej i losowo wybrane wycinki z otrzewnej ściennej. Procedura ta ma na celu zdiagnozowanie tzw. raka ukrytego, którego częstość występowania szacowana jest pomiędzy 2 a 13%.

– Taki zabieg redukuje zapadalność na raka jajnika (ale nie pierwotnego raka otrzewnej) na poziomie 71- 96% – wyjaśnia ginekolog-onkolog.

Diagnostyka i leczenie raka jajnika

Podstawowym postępowaniem leczniczym w przebiegu zaawansowanego raka jajnika jest chirurgia otwarta, którą stosuje się jako pierwotny zabieg operacyjny lub zabieg o charakterze wtórnym, po uzyskaniu rozpoznania histopatologicznego z przeprowadzonych wcześniej badań diagnostycznych.

Zaliczają się do nich:

• laparoskopia diagnostyczna,
• biopsja gruboigłowa zmiany pierwotnej w jamie otrzewnowej lub zmian odległych np. przerzutowy
• węzeł chłonny pod kontrola USG,
• badanie cytologiczne płynu z jamy otrzewnowej pozyskanego np. w trakcie procedury
• odbarczenia wodobrzusza.,
• wycięcie izolowanego przerzutu umiejscowionego w obwodowych węzłach chłonnych

Bardzo przydatnymi metodami diagnostycznymi stosowanymi przy podejrzeniu procesu nowotworowego na podstawie obrazu klinicznego, jest diagnostyka obrazowa i markerowa m. in. USG przezpochwowe czy test ROMA, wykonywany z krwi, który pozwala ocenić ryzyko wystąpienia choroby nowotworowej jajnika na podstawie ustalenia stężenia poziomu markerów nowotworowych CA 125 i HE4.

Postępowanie chirurgiczne w przebiegu zaawansowanego raka jajnika polega na zakwalifikowaniu chorej do pierwotnej operacji. Inne postępowanie polega na wdrożeniu procedury zabiegowej poprzedzonej chemioterapią. Zawsze chirurgiczne leczenie zaawansowanego raka jajnika wymaga leczenia uzupełniającego. Standardowe leczenie uzupełniające stanowi chemioterapia oparta na takanach i pochodnych związków platyny.

Wraz z rozwojem diagnostyki molekularnej kluczową rolę w leczeniu podtrzymującym odgrywa immunoterapia.

– Strategia tego leczenia jako forma leczenia celowanego polega m. in. na zastosowaniu przeciwciała monoklonalnego Bevacizumab. Lek ten powoduje efekt antyangiogenowy. Prowadzi do zahamowania powstawania nowych naczyń krwionośnych, redukuje ciśnienie śródmiąższowe w guzie. Zwiększa efektywność działania chemioterapii. Możliwe jest również zastosowanie inhibitorów PARP. PARP w komórkach zdrowych (bez mutacji BRCA 1/2) odpowiada za naprawę jednoniciowych pęknięć DNA. Komórki z mutacją genów BRCA 1/2 nie posiadają tej zdolności) Zastosowanie inhibitorów PARP prowadzi do akumulacji uszkodzeń DNA z dwuniciowym pęknięciem DNA. Kaskada tych procesów wywołuje obumarcie komórki z mutacją BRCA 1⁄2 – wyjaśnia lek. Andrzej Kałamacki.

Kluczową rolę w prowadzeniu leczenia uzupełniającego i podtrzymującego odgrywa status molekularny tkanki nowotworowej (stwierdzenie mutacji BRCA 1/2 lub w przypadku braku mutacji BRCA- HRD), który łączy się dodatkowo z immunoterapią.

Rak jajnika – na co zwracać uwagę i gdzie leczyć